Lesioni del legamento crociato anteriore parte3

Rieducazione funzionale
La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazione muscolare, con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo.
La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard.
L’uso di attrezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato.
Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva.
Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione.
Nel primo periodo del recupero, la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore, ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione.
Progredendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale.
Quando è permessa la corsa senza rischi, si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici.
Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente, passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono.
Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità.
Gli esercizi gesto-specifici, come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione.

Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione, la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività.
I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto, la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in alto, la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta.
Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio; molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali.
Noyes e collaboratori hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto, della distanza con tre salti, della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati.

Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore
Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore.
Per quantificare queste limitazioni, è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate.
Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola.
La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi.
Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari).Tabella 4–2
Salto singolo con una sola gamba per la distanza
Il paziente sta in piedi su un solo arto, salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Si misura la distanza totale. Ogni arto viene testato due volte; la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.
Calcolo
Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto;
il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.
Risultati della ricerca
Si è visto che la simmetria normale è dell’85%.
La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test.
I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori.
Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening.
Salto con una sola gamba a tempo
Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri, il più velocemente possibile.
Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Ogni arto viene testato due volte;
i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro.
La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.
Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto; il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.
Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori.
Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni.
Salto triplo con una sola gamba per la distanza
Il paziente sta in piedi su un solo arto, compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto.
Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte.
La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori.
Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.
I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato.
Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria.
Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening.
Salto con una sola gamba con scambio per la distanza
Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm.
Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo, incrociando la linea centrale a ogni salto. Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte.
La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti.
Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.
I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato.
Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo.
Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test; tuttavia, il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening.

Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti.
I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti.
Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione, che era 85%, e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato.
La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo.
Si può usare qualunque combinazione di due test.
Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico, questionari). “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”.

Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali, la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva, forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Per questo motivo, suggeriamo di
usare criteri multipli, tratti da ogni area della valutazione, al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena.
• Completa articolarità
• Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm
• Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale
• Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale
• Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70%
• Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale
• Salto monopodalico
• Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m
• Salto in alto
• Nessun versamento
• Nessun dolore o altri sintomi

Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
Perdita di mobilità
La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA:
come si vedrà nel prossimo paragrafo, può dipendere da molti motivi. In letteratura, la definizione della perdita di motilità varia. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità,
mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale.
Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al trattamento riabilitativo.

La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”, in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987), è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio.
Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limitandola mobilità del ginocchio.
Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un ROM doloroso e limitato, l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il “segno della mensola”, che è un gradino fra il tendine rotuleo tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che dovrebbero
far sospettare la presenza di una patella infera.
L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento.
Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a prevenire ogni retrazione.

La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace.
• Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.
• La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento.
• Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento.
• La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate.
Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto, bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente.
Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona, a un tavolo di estensione, a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro.
Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone, a pesi in posizione supina, prona e seduta e a pressione manuale.
La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per
incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- li e l’uso ponderato di crioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), elettrostimolazione, ionoforesi e sonoforesi
sono tutti interventi utili.
Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento, di solito utilizziamo boli di metilprednisolone.

Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau.
Quando è necessario intervenire chirurgicamente, bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio; se tollerato, bisogna anche dare inizio al rinforzo.
Secondo alcuni chirurghi, che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi, un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato.
Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completamente rilasciato. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”, aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento.
Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico.
Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale; potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore.
A seconda della gravità dell’artrofibrosi, durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento.
La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione, prima di impegnarsi a raggiungere la flessione.
Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione, soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante.

Dolore anteriore del ginocchio
Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio.
Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto.
Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia, la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo.
Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto.
Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula, che possono irritare l’articolazione femororotulea.
Per un paziente che comincia a manifestare segni di doloreanteriore del ginocchio, il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi, gli accovacciamenti profondi, l’utilizzazione dello Stairmaster, la corsa e un carico eccessivo alla leg press. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio.

Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante
• Mobilizzazione immediata.
• Carico immediato.
• Restrizioni/limitazioni.
• Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane.
• Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane.
• Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane.
• Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane.
• Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi.

Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale
Arto inferiore donatore
• Crioterapia, articolarità ed esercizi di rinforzo graduale.
• Insistere sul rinforzo del quadricipite.
• Completa articolarità di solito in 3 settimane.
Protocollo riabilitativo