Lesioni del legamento crociato anteriore parte2

Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA

Dolore e versamento
Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria, è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia, la compressione e l’elevazione.
Per ridurre il dolore, l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la conduzione nervosa afferente, riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dell’infiammazione e dell’edema. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute.

Perdita di mobilità
La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del quadricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modificazioni articolari degenerative.
Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA
• Artrofibrosi, sindrome da contrattura infrarotulea, rotula infera.
• Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA.
• Sindrome “del ciclope”.
• Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato.
• Concomitante ricostruzione del MLC.
• Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti.
• Immobilizzazione prolungata.
• Distrofia simpatica riflessa.
Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione.
Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico.
Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo, causando di conseguenza la perdita dell’estensione.
Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione, con conseguente limitazione della flessione.
Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio, compromettendo la riconquista dell’articolarità.
Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti, chiamata lesione “del ciclope”, la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione
I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio.

La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite, non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza.
Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia, l’elevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie, sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite.
Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa, con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore, prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza.
Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare.
Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono, “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie.
Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 settimane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. Anziché un periodo predeterminato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità, si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite.
La ricostruzione precoce del LCA, prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria.
La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. Il controllo del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano una riduzione della motilità.
L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento.

Mobilizzazione passiva continua
L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa . Storicamente, veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria.
Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata, che enfatizza mobilizzazione e ripresa
del carico precoci, i vantaggi della MPC sono svaniti.
Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC, ma oggigiorno riteniamo che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. Tuttavia, esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi.

Ripresa del carico
I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine, la riduzione dell’osteopenia da disuso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino
della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie.
Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico.
Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il
gruppo di controllo nella lassità del ginocchio, nell’articolarità o nei test di funzionalità.
Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo.
La frequenza di fratture tibiali prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per
ora è sconosciuta, ma sicuramente è inferiore all’1%. Benché rare, queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati.
Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 settimane postoperatorie, di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione, con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere.

Allenamento muscolare
L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare.

L’elettrostimolazione
può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare.
Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare.
L’equilibrio muscolare, raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, migliora la protezione dinamica del LCA.
Barratta e colleghi(1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione.
È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza della contrazione muscolare, ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata.
Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività, nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza.

Elettrostimolazione e biofeedback
L’elettrostimolazione e il biofeedback possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Sebbene non esistano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre
un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico, potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria.
Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio.
Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli.
Tramite un monitoraggio elettromiografico, viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare.
I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora.
Per raggiungere “il traguardo”, il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare, il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio.

Propriocezione
Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio.
È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura.
Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali.
È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA.
Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tuttavia, dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA.
Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare.
Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione.
Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi, come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito.
Per migliorare il controllo del tronco encefalico, è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale, iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi, per eliminare le afferenze visive.
Il programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico.
Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari.
Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica.

Tutori per il LCA
Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA.
Attualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) e uno funzionale.
I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità, di carico e di attività muscolare.
I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura.
L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato.
Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico, che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico.
Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore.
Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio, sull’articolarità o sulla funzione.
Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie.
Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio.
Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori, benché rari, giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione.

Differenze di sesso
Negli ultimi anni, il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA.
Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità.
Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche, neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati.
Le differenze anatomiche (bacino più largo, aumento del valgismo del ginocchio, maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle
donne in un intrinseco svantaggio meccanico, soprattutto durante i salti, quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento.
Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne, vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari, anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio.
Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Un minor rapportodi forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA.
Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale, perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale.
Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio, che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva.
Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA.
Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo, studiato specificamente per le donne, allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio.
In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno, un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Hanno inoltre osservato che il programma, se attuato prima di una stagione sportiva, riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete.
Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA.