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Discussione: sintesi: epicondilite laterale e mediale

  1. #1
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    Predefinito sintesi: epicondilite laterale e mediale

    Epicondilite laterale e mediale parte 1

    Epicondilite laterale (gomito del tennista)

    Premessa
    L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale.
    Sede delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo (ERBC).
    Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lungo del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estensore comune delle dita.
    Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti interessati.
    Nirschl ha denominato le microlacerazioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iperplasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite.

    Il paziente con epicondilite laterale (gomito del tennista) presenta dolorabilità e dolore localizzati direttamente al di sopra del punto medio dell’epicondilo laterale quando il polso viene esteso contro resistenza.

    La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno muscoli poco efficienti.
    Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di “gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica.
    La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio “ritardato”, di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazione eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito “anticipa” il braccio.
    Altri fattori implicati comprendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammortizzamento”
    da parte della racchetta e muscoli deboli alla spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchetta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista.
    Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomito ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare bagagli pesanti in pronazione).
    Afferrare con forza una borsa pesante è una causa molto frequente.
    Anche rastrellare le foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il bowling possono provocare un’epicondilite laterale.

    Esame obiettivo
    • Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine dell’ERBC all’epicondilo laterale.
    • La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inserzione della massa comune estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo laterale).
    • Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio pronato.
    • L’estensione del gomito può essere lievemente limitata.
    • Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha dolore sull’epicondilo laterale quando polso e dita sono flessi completamente.
    • Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF quando il gomito è completamente esteso .
    • La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale superficiale per escludere una sindrome del canale radiale.
    La sindrome del canale radiale è la causa più comune di dolore laterale riflesso e coesiste con un’epicondilite laterale nel 10% dei pazienti.
    • Le radici cervicali devono essere esaminate per escludere una radicolopatia cervicale.
    • Altre patologie da prendere in considerazione sono la borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, l’irritazione cronica dell’articolazione o della capsula, una condromalacia o un’artrosi omeroradiale, una frattura del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della “Little League” e l’osteocondrite dissecante del gomito.

    Epicondilite
    Tipo e sede del dolore: Dolorabilità puntuale ben localizzata sull’epicondilo laterale, il dolore aumenta con l’uso
    Test di provocazione: Estensione contro resistenza del polso, pronazione contro resistenza dell’avambraccio
    Sintomi neurologici: Nessuno

    Patologia intra articolare
    Tipo e sede del dolore: Dolore al gomito generalizzato assiale
    Test di provocazione: Test di compressione
    Sintomi neurologici: Nessuno

    Radicolopatia cervicale
    Tipo e sede del dolore: Dolore diffuso laterale al gomito; dolore al collo e/o rigidità
    Test di provocazione: Rom del collo limitato, test di Spurling positivo
    Sintomi neurologici: Riflessi anormali, segni sensitivi o motori; EMG/SCN anormali

    Sindrome canale radiale
    Tipo e sede del dolore: Dolore diffuso, vago all’avambraccio; dolore più distale che laterale; dolore presente a riposo
    Test di provocazione: Estensione contro resistenza del medio; supinazione contro resistenza dell’avambraccio; positivo all’iniezione locale di lidocaina
    Sintomi neurologici: Parestesie nel primo spazio dorsale della mano (5-10%); EMG/SCN anormali (10%)

    Trattamento conservativo

    Modificazione dell’attività
    • Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose è la chiave per il
    • Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’infiammazione, ma la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore ritarderà il recupero.
    • Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti possono essere modificati o eliminati. Modificazioni delle attività, come evitare le prese in pronazione e sostituirle con una supinazione controllata, possono alleviare i sintomi.
    • Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti verso l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile e devono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito, la supinazione e l’estensione del polso forzate.
    Questo è il modo corretto per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite laterale della massa estensoria.

    Ghiaccio
    • 10-15 minuti di ghiaccio, 4-6 volte al giorno.

    Stretching
    Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del movimento e stretching passivo (gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione)
    Stretch in estensione del polso per epicondilite laterale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e leggera adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, tenendo la posizione
    per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
    Stretching della massa flessoria per epicondilite mediale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e leggera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo la posizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.

    Tutore “di controforza”
    Sistemare la fascetta due dita distalmente all’epicondilo laterale (aderente): dovrebbe agire come un tutore di controforza che determina una sollecitazione sulla fascetta più che provocare un dolore all’inserzione prossimale sull’epicondilo laterale.
    • Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore.
    • La tensione deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati, in modo che la contrazione massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta .
    • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale.
    • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8 settimane di uno splint per il polso posto a 45° di estensione.
    • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatura, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la distanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’anulare. Se la distanza è di 11,5 cm, l’impugnatura deve essere 11,5.

    Iniezione di cortisone
    • Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risultati con le iniezioni di cortisone.
    • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
    Tecnica
    • Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di calibro 25, centrato sul punto di massima dolorabilità all’origine dell’ERBC, senza penetrare nel tendine.
    • L’ago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e vengono iniettati 0,5 ml di betametasone.
    Si preferisce fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessuto sottocutaneo.

    Esercizi per il ROM
    • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine corsa e lo stretching passivo (gomito in massima estensione e polso in flessione, con leggera adduzione).
    • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e perpendicolarmente al tessuto interessato.
    • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.

    Esercizi di rinforzo
    • Per la forza della presa degli estensori del polso, i flessori del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori deve essere utilizzato un cauto programma di rinforzo.
    • Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiammatoria, con due settimane di assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo.
    • La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi, con un livello più basso di intensità e un maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.
    • Il programma di esercizi comprende:
    • Movimenti attivi e isometrici submassimali.
    • Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi progressivi che non superino 2,5 kg.
    • Movimenti reciproci per il polso
    Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10 volte
    tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a 2 serie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5 kg per
    volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere l’esercizio con il palmo verso il basso (pronazione), ma aumentare solo fino a 2 kg.
    • Rinforzo dell’avambraccio Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo, palmo verso il basso: fa il pugno, estende il polso e lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra mano tenta di spingere la mano in basso. Tenere per 10 secondi, 5 ripetizioni, aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni 2-3 volte al giorno.

    Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso può essere utilizzato un peso appeso a una corda. Il paziente arrotola la corda con il peso attaccato in fondo; il peso può essere aumentato gradatamente. Flessori con palmo verso l’alto, estensori con palmo verso il basso.

    Esercizi di flessione e di estensione del gomito
    Per la forza dell’avambraccio e della mano, schiacciare ripetutamente una palla da tennis.
    Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in maniera graduata, con esercizi a bassa velocità e l’applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente.
    Una filosofia “nessun dolore-nessun guadagno” in questo caso è scorretta.

    Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o laterale in tre fasi.
    La fase iniziale è rivolta alla riduzione dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla seconda fase.
    La seconda fase sottolinea il recupero della forza e della resistenza. Vengono identificati e modificati gli eventuali fattori specifici di aggravamento.
    La fase 3 include una riabilitazione funzionale che ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività auspicato.
    Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del trattamento.

    Protocollo riabilitativo
    Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale
    Razionale.
    I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi.
    La fase iniziale di tutti in protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito.
    La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività.
    Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio.


    Protocollo 1 Quando i sintomi sono gravi
    • Dolore a riposo.
    • Dolorabilità puntuale.
    • Dolore all’estensione contro resistenza minima del polso.
    • Edema
    • Differenza nella forza della presa (DFP) >50%.
    • Perdita di movimento del polso e del gomito >5°.
    Trattamento
    Fase 1 (ridurre l’infiammazione)
    • Riposo.
    • Esercizi passivi per il ROM
    • Crioterapia
    • Farmaci.
    • Idromassaggio.
    • Fase 2 (riabilitazione)
    • Limitare l’attività.
    • Crioterapia.
    • Stiramenti (statici).
    • Rinforzo (isometrico).
    • Ultrasuoni.
    • SGAV.
    • Passare al protocollo 2 quando tollerato.
    • Indicazioni chirurgiche.

    Protocollo 2 Quando i sintomi sono da lievi a moderati
    • Dolore solo nell’attività
    • Minima dolorabilità puntuale.
    • Minimo dolore con l’estensione del polso contro resistenza
    • DFP >50%.
    • Nessun deficit di movimento.
    Trattamento
    Fase 1 (ridurre l’infiammazione)
    • Riposo.
    • Isotonici.
    • Farmaci.
    • Crioterapia
    • Fase 2 (riabilitazione)
    • Limitare l’attività.
    • Flessibilità.
    • Rinforzo.
    • Massaggio di frizione trasversale.
    • Crioterapia.
    • SGAV.
    • Ultrasuoni.
    • Passare al protocollo 3.


    Protocollo 3 Quando i sintomi sono risolti
    • Assenza di dolore nelle attività della vita quotidiana.
    • Nessun dolore riferito
    • ROM completo.
    • DFP <10%.
    Trattamento
    • Flessibilità precedente l’insorgenza dei sintomi.
    • Rinforzo
    • Isocinetici.
    • Isotonici.
    • Idromassaggio.
    • Ghiaccio dopo attività.
    • Modificazione della tecnica.
    • Modificazione dell’equipaggiamento.
    • Tutore di controforza.
    • Graduale ritorno all’attività.


    Trattamento chirurgico
    Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo fin qui descritto.
    Per il dolore del gomito del tennista sono stati descritti vari interventi. Molti autori hanno preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata, cicatrizzata dell’ERBC, la rimozione del tessuto di granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale per stimolare una neoformazione vascolare.
    La capsula del gomito non viene violata se non esiste una patologia intrarticolare.
    Quando possibile, preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica.
    La liberazione del tendine dell’ERBC e la decorticazione dell’epicondilo laterale per via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle procedure aperte, ma rispetto a queste offrono numerosi vantaggi, mentre i tassi di successo sono simili.
    La lesione viene aggredita direttamente e l’origine dell’ERBC viene preservata.
    L’artroscopia consente anche un esame intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un periodo di riabilitazione postoperatoria più breve e un ritorno alle attività lavorative o sportive più precoce.
    Dopo l’intervento, incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il paziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore.
    A questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movimenti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione dell’edema, di solito 2-3 settimane dopo l’intervento, il paziente può recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo.
    Il ritorno ai lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza normale.

    Protocollo riabilitativo dopo intervento per l’epicondilite laterale
    Giorni 1-7
    • Sistemare l’estremità in un reggibraccio.
    • Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno.
    • Esercizi cauti per il ROM della mano, del polso e del gomito. Gli esercizi debbono essere effettuati nel raggio libero da dolore.
    • Esercizi attivi per la spalla (glenomerale), messa a punto del trapezio inferiore.
    Settimane 2-4
    • Rimuovere il reggibraccio.
    • Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti nei limiti della tolleranza del paziente.
    • Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici submassimali.
    • Controllo dell’edema e dell’infiammazione. Continuare con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno.
    • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa a punto del trapezio inferiore.
    Settimane 5-7
    • Progredire con il rinforzo, nei limiti della tolleranza, includendo pesi o bande in gomma.
    • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e sull’iperpressione passiva.
    • Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Attività modificate in preparazione all’allenamento funzionale.
    • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre.
    • Tutore di controforza.
    Settimane 8-12
    • Continuare a indossare il tutore se necessario.
    • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico.
    • Ritornare allo sport o alle attività abituali.
    Ultima modifica di puresteel; 08-03-2014 alle 03:37 PM
    Non ci si esercita quando si è diventati bravi. Ci si esercita per diventare bravi!

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