Risultati da 1 a 3 di 3

Discussione: sintesi: legamento crociato anteriore

  1. #1
    Data Registrazione
    Feb 2008
    Località
    Rimini
    Messaggi
    157

    Predefinito sintesi: legamento crociato anteriore

    Lesioni del legamento crociato anteriore parte1

    Premessa

    Con il miglioramento delle nostre conoscenze sulla biologia e sulla biomeccanica del ginocchio e delle tecniche di ricostruzione del ginocchio con protesi, anche la riabilitazione dopo una lesione del LCA è cambiata.
    Negli anni Settanta, le ricostruzioni del LCA venivano effettuate tramite larghe artrotomie, utilizzando ricostruzioni extrarticolari, e i pazienti venivano immobilizzati con gessi per lunghi periodi di tempo dopo l’operazione chirurgica.
    Negli anni Ottanta, le tecniche in artroscopia hanno portato a ricostruzioni intrarticolari eliminando la necessità di compiere artrotomie, il che ha permesso l’utilizzazione di protocolli riabilitativi “accelerati” basati sulla mobilizzazione precoce.
    Negli anni Novanta, il concetto di riabilitazione “accelerata” si è rivolto al tentativo di rimandare gli atleti sul campo il più presto possibile.
    Con l’urgenza di un ritorno immediato allo sport sono venute alla ribalta questioni riguardanti gli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa e la resistenza delle protesi, così come il ruolo di tutori postoperatori e funzionali. Inoltre, è stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione preoperatoria al fine di prevenire complicanze postoperatorie.

    Razionale della riabilitazione
    Il trattamento conservativo in un ginocchio senza LCA può essere indicato nelle persone anziane e sedentarie, sebbene in persone attive, sia giovani sia anziane, un ginocchio privo del LCA sia altamente instabile, porti spesso a lesioni meniscali e articolari e successivamente a modificazioni degenerative.
    Una funzionalità adeguata del ginocchio potrebbe essere conservata per un breve periodo, soprattutto dopo un programma di rinforzo dei muscoli ischiocrurali, ma è imprevedibile e la funzione di solito resta inferiore alla funzionalità premorbosa.
    Oggigiorno, la ricostruzione chirurgica del LCA può praticamente ripristinare la stabilità del ginocchio: la riabilitazione si basa sul recupero della mobilità e della forza mantenendo la stabilità del ginocchio proteggendo l’innesto che sta guarendo e il sito donatore.
    Programmi di riabilitazione aggressiva e “accelerata” sono resi possibili dai miglioramenti nei materiali protesici e nei metodi di fissazione e da una migliore comprensione della biomeccanica degli innesti e degli effetti dei vari esercizi e attività sulla resistenza dell’innesto.
    Nonostante questi protocolli possano risultare sicuri e appropriati, devono essere rivisti con attenzione fino a quando la continua ricerca sull’attecchimento dell’innesto non ci indichi fino a che punto può giungere una riabilitazione “accelerata”.

    I protocolli riabilitativi dopo la ricostruzione del LCA seguono tutti numerosi principi generali.
    • Raggiungimento del ROM completo e riduzione dell’infiammazione e della tumefazione prima dell’operazione chirurgica per evitare l’artrofibrosi.
    • Carico e ROM precoci, insistendo sul raggiungere al più presto una completa estensione.
    • Precoce inizio dell’attività dei muscoli quadricipite e ischiocrurali.
    • Impegno a controllare la tumefazione e il dolore per limitare l’inibizione e l’atrofia muscolare.
    • Uso appropriato degli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa, evitando esercizi precoci in catena cinetica aperta che potrebbero sfilacciare o rompere l’innesto debole e immaturo del LCA (si veda la sezione seguente sugli esercizi in catena cinetica aperta e chiusa).
    • Rinforzo, stretching e condizionamento dei muscoli dell’arto inferiore.
    • Riallenamento neuromuscolare e propriocettivo.
    • Allenamento funzionale.
    • Allenamento cardiovascolare.
    • Progressione programmata basata sui risultati degli obiettivi terapeutici.

    Scienza di base e biomeccanica
    Il LCA è il freno principale alla traslazione anteriore della tibia e un freno secondario alla rotazione della tibia e alle sollecitazioni in varo e in valgo.
    Un LCA resiste fino a una tensione di 2500 N e deve essere danneggiato per il 20% prima di rompersi.
    Il LCA delle persone anziane sono meno resistenti rispetto ai LCA dei giovani.
    Le forze che vengono applicate su un LCA variano da circa 100 N durante l’estensione passiva del ginocchio a 400 N durante il cammino e 1700 N durante attività di accelerazione e decelerazione.
    Il carico può superare il punto di rottura del LCA solo per combinazioni inusuali di stress sul ginocchio.

    Proprietà del materiale da innestare
    L’innesto con il terzo centrale del tendine osteo rotuleo ha una resistenza iniziale alla rottura che arriva fino a 2977 N: la resistenza dell’innesto composto dal complesso quadruplicato
    dei muscoli semitendinoso e gracile è stata stimata pari a 4000 N.
    Tuttavia, queste resistenze diminuiscono molto dopo l’impianto chirurgico.
    Attualmente si pensa che la resistenza iniziale dell’innesto, per essere sufficiente, debba superare quella del LCA normale, in quanto parte della resistenza viene perduta durante l’attecchimento, e che un innesto più resistente può favorire una riabilitazione più sicura e permettere il ritorno alle normali attività.

    Attecchimento dell’innesto
    Dopo l’impianto chirurgico, l’innesto del LCA segue in sequenza le fasi di necrosi avascolare, rivascolarizzazione e rimodellamento.
    Le proprietà del materiale dell’innesto cambiano a mano a mano che il processo di legamentizzazione avanza. Durante il periodo di maturazione, il punto di rottura di un autoinnesto prelevato dal tendine rotuleo può diminuire fino all’11% rispetto al normale punto di rottura di un LCA e la resistenza dell’innesto può diminuire fino al 13% rispetto a un normale LCA.
    I dati sugli innesti umani indicano che gli innesti inseriti assomigliano alla struttura di un LCA naturale già 6 mesi dopo l’impianto, ma continuano a maturare per 1 anno intero.

    Fissazione dell’innesto
    Nelle prime 6-12 settimane di riabilitazione, la fissazione dell’innesto, più che l’innesto stesso, è il punto critico della forza del complesso innestato.
    Gli esercizi e le attività usate nella riabilitazione devono essere scelte con cura per non sollecitare eccessivamente il punto di fissazione.
    Per gli innesti fatti con il terzo centrale del tendine rotuleo è stato dimostrato che la fissazione con viti nei tunnel femorale e tibiale resiste a una tensione di 500 N sia con viti metalliche sia con viti bioassorbibili.
    Utilizzando questa tecnica, la disinserzione dell’innesto non è mai stata un problema.
    Con gli innesti che utilizzano i tendini dei muscoli ischiocrurali, la fissazione del tessuto molle e la disinserzione dell’innesto variano molto in funzione della tecnica di fissazione.
    La fissazione più resistente, che induce il minor numero di disinserzioni, è fatta con rondelle che possono garantire una resistenza superiore a 768 N.
    La fissazione con viti si è dimostrata inefficace, con tensioni limite inferiori a 350 N e con disinserzioni o insuccessi dell’innesto già a bassi carichi.


    Esercizi in catena cinetica aperta e chiusa
    Recentemente si è sviluppato un acceso dibattito riguardo all’utilizzazione, dopo la ricostruzione del LCA, di esercizi in catena cinetica chiusa anziché di esercizi in catena cinetica aperta (si veda il Glossario per la definizione di esercizi in catena cinetica aperta e chiusa).
    Un esempio di esercizio in catena cinetica aperta è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg extension.
    Un esempio di esercizio in catena cinetica chiusa è l’utilizzo dell’apparecchio di rinforzo muscolare leg press.
    In teoria, gli esercizi in catena cinetica chiusa aumentano la forza di compressione attraverso il ginocchio con la cocontrazione dei muscoli quadricipite e ischiocrurali.
    È stato suggerito che questi due fattori aiutino a ridurre le forze di taglio anteriori nel ginocchio, che agirebbero altrimenti su un innesto di LCA in via di maturazione.
    Pertanto, nella riabilitazione di un LCA ricostruito, gli esercizi in catena cinetica chiusa sono più consigliabili degli esercizi in catena cinetica aperta.
    Tuttavia, la letteratura a sostegno di questa ipotesi non è ancora definitiva.
    Molti dei gesti della vita quotidiana non possono essere suddivisi con chiarezza in gesti a catena cinetica aperta o a catena chiusa e ciò aumenta l’indecisione. Il cammino, la corsa, il salire le scale, il salto sono una combinazione di movimenti in catena cinetica aperta e chiusa.

    Jenkins et al. (1997) hanno misurato le differenze tra i due lati degli spostamenti anteriori della tibia in soggetti con l’assenza unilaterale del LCA durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio) e in catena cinetica chiusa (leg press) a 30° e 60° gradi di flessione del ginocchio e hanno concluso che gli esercizi in catena cinetica aperta eseguiti ad angoli piccoli di flessione possono aumentare le forze di taglio anteriori, che provocano lassità del LCA.

    Anche Yack et al. (1993) hanno documentato un maggiore spostamento anteriore durante esercizi in catena cinetica aperta (estensione del ginocchio), rispetto agli esercizi in catena cinetica chiusa (accovacciamento parallelo) durante un’escursione articolare da 0° a 64° di flessione.

    Kvist e Gillquist (1999) hanno dimostrato che questo spostamento avviene anche con modeste attività muscolari: il primo 10% del momento prodotto dal muscolo quadricipite provoca l’80% della traslazione completa della tibia che si ha con il momento massimo prodotto dal quadricipite.
    Anche modelli matematici hanno documentato che le forze di taglio agenti sul LCA sono superiori quando si compiono esercizi in catena cinetica aperta.

    Jurist e Otis(1985), Zavetsky e collaboratori (1994) e Wilk e Andrews (1993) hanno osservato che spostare la posizione della resistenza sul braccio della macchina isocinetica durante esercizi in catena cinetica aperta modifica le forze di taglio e lo spostamento anteriore della tibia.

    Wilk e Andrews hanno inoltre visto che a basse velocità isocinetiche lo spostamento anteriore della tibia è maggiore.

    Beynnon e colleghi (1997) hanno utilizzato trasduttori impiantati per misurare la resistenza del LCA intatto durante l’esecuzione di vari esercizi e non hanno riscontrato differenze rilevanti tra esercizi svolti in catena cinetica chiusa e aperta.
    Questo reperto contraddice gli studi precedenti e indica che particolari attività in catena cinetica chiusa, come gli esercizi di accovacciamento, potrebbero non essere così sicure come i modelli matematici hanno predetto, in modo particolare ad angoli di flessione piccoli.
    I risultati che hanno evidenziato come sia minima, se non nulla, la tensione sul LCA durante contrazioni isolate degli ischiocrurali oppure quando gli ischiocrurali venivano contratti simultaneamente al quadricipite hanno confermato un effetto protettivo dei muscoli ischiocrurali.
    La co-contrazione del quadricipite e degli ischiocrurali si ha negli esercizi in catena cinetica chiusa, con una progressiva diminuzione dell’attività degli ischiocrurali a mano a mano che l’angolo di flessione del ginocchio aumenta.
    Durante gli esercizi in catena cinetica aperta, a nessun grado articolare si nota una co-contrazione.
    Sono state evidenziate altre differenze fra esercizi in catena cinetica chiusa e aperta.
    Durante gli esercizi in catena cinetica chiusa aumenta l’attività dei vasti, mentre durante gli esercizi in catena cinetica aperta aumenta l’attività del muscolo retto femorale.
    Gli esercizi in catena cinetica aperta producono un’attivazione muscolare più selettiva, permettendo così un rinforzo più specifico. Tuttavia, per l’affaticamento, qualsiasi effetto stabilizzante di questi muscoli isolati potrebbe essere perduto, mettendo a rischio il LCA.
    Gli esercizi in catena cinetica chiusa, consentendo un’attività dei muscoli agonisti, benché non garantiscano un rinforzo muscolare selettivo, assicurano un ambiente più sicuro per il LCA in caso di affaticamento muscolare.
    Concludendo, gli esercizi in catena cinetica chiusa possono essere utilizzati con sicurezza durante la riabilitazione del LCA, in quanto sembra che generino una ridotta forza di taglio anteriore e uno spostamento modesto della tibia durante la maggior parte della flessione del ginocchio,
    sebbene esistano studi che dimostrano che alcuni esercizi in catena cinetica chiusa a piccoli angoli di flessione sollecitano l’innesto quanto le attività in catena cinetica aperta; potrebbero pertanto essere meno sicuri di quanto si pensasse.
    Non si sa ancora quale sia il livello di stress dannoso oppure se vi siano gradi di sollecitazione con effetti positivi per la guarigione del LCA. Finché non sarà data risposta a queste domande, attualmente si raccomanda di far svolgere attività che riducano al minimo le tensioni sull’innesto, al fine di ridurre il rischio di lassità del LCA. Mentre l’esercizio di flessione in catena cinetica aperta prodotto principalmente dall’attività degli ischiocrurali per tutto l’arco della flessione sembra essere poco rischioso per il LCA, l’estensione in catena cinetica aperta sollecita il LCA, nonché l’articolazione femororotulea, e dovrebbe pertanto essere evitata.
    Non ci si esercita quando si è diventati bravi. Ci si esercita per diventare bravi!

  2. #2
    Data Registrazione
    Feb 2008
    Località
    Rimini
    Messaggi
    157

    Predefinito

    Lesioni del legamento crociato anteriore parte2

    Considerazioni riabilitative dopo la ricostruzione del LCA


    Dolore e versamento
    Sia il dolore sia il versamento sono frequenti dopo ogni operazione chirurgica. Poiché provocano inibizione riflessa dell’attività muscolare e di conseguenza atrofia muscolare postoperatoria, è importante controllare presto questi problemi per facilitare un precoce recupero dell’articolarità e della forza muscolare. Le procedure terapeutiche standard per la riduzione del dolore e del versamento sono la crioterapia, la compressione e l’elevazione.
    Per ridurre il dolore, l’infiammazione e il versamento dopo una ricostruzione del LCA di solito viene usata la crioterapia, che ha un effetto locale, provocando una vasocostrizione che riduce il versamento di liquidi, inibendo la conduzione nervosa afferente, riducendo così il dolore e gli spasmi muscolari, e prevenendo la morte cellulare, il che limita il rilascio dei mediatori chimici del dolore, dell’infiammazione e dell’edema. Le complicanze come il congelamento superficiale e la neuroaprassia possono essere prevenute evitando di mantenere per troppo tempo la superficie fredda a diretto contatto con la cute.

    Perdita di mobilità
    La perdita di mobilità è probabilmente la complicanza più comune dopo la ricostruzione del LCA. La limitazione dell’estensione è più frequente della limitazione della flessione ed è mal tollerata. La perdita di mobilità può provocare dolore anteriore al ginocchio, ipostenia del quadricipite, alterazioni della deambulazione e precoci modificazioni articolari degenerative.
    Alcuni fattori possono causare la perdita di mobilità dopo la ricostruzione del LCA
    • Artrofibrosi, sindrome da contrattura infrarotulea, rotula infera.
    • Posizionamento o sollecitazioni inappropriate dell’innesto del LCA.
    • Sindrome “del ciclope”.
    • Intervento chirurgico di emergenza su un ginocchio gonfio e infiammato.
    • Concomitante ricostruzione del MLC.
    • Programmi di riabilitazione male impostati o mal condotti.
    • Immobilizzazione prolungata.
    • Distrofia simpatica riflessa.
    Il primo e più efficace metodo di trattamento della perdita di mobilità dopo l’intervento chirurgico è la prevenzione.
    Molti dei fattori che portano alla perdita di mobilità del ginocchio possono essere prevenuti con una corretta tecnica e un’accurata programmazione dell’intervento chirurgico.
    Il posizionamento anteriore del tunnel tibiale e un’inadeguata incisione possono provocare il conflitto dell’innesto con il tetto del solco intercondiloideo, causando di conseguenza la perdita dell’estensione.
    Un posizionamento anteriore nel tunnel femorale può determinare un aumento della tensione dell’innesto durante la flessione, con conseguente limitazione della flessione.
    Una messa in tensione inappropriata dell’innesto potrebbe comprimere troppo l’articolazione del ginocchio, compromettendo la riconquista dell’articolarità.
    Un’inadeguata preparazione dell’incisione e dello sbrigliamento del moncone del LCA potrebbe portare alla predisposizione nel paziente di una fibroproliferazione dei tessuti, chiamata lesione “del ciclope”, la quale può determinare un conflitto anteriore nel ginocchio che provoca dolore e limitazione nell’estensione
    I sintomi che suggeriscono la presenza di una lesione “del ciclope” comprendono la perdita del movimento di estensione e la presenza di uno schiocco importante e doloroso mentre si cerca di estendere il ginocchio.

    La ricostruzione del LCA dovrebbe essere rimandata fino a quando l’infiammazione e la tumefazione post-traumatiche non sono diminuite, non si ha una completa articolarità e il quadricipite non ha riacquistato forza.
    Per raggiungere questi obiettivi bisogna iniziare la riabilitazione preoperatoria poco dopo la lesione. I metodi per controllare il dolore e la tumefazione, come la crioterapia, l’elevazione, la compressione e le terapie antinfiammatorie, sono utili per eliminare l’inibizione muscolare riflessa del quadricipite.
    Rinforzo del quadricipite, SLR ed esercizi in catena cinetica chiusa, con l’aggiunta di elettrostimolazione e biofeedback, sono utili per riattivare la muscolatura dell’arto inferiore, prevenire l’atrofia e promuovere l’aumento della forza.
    Si può iniziare a fare attività propriocettive al fine di incentivare il riallenamento neuromuscolare.
    Durante il periodo preoperatorio vengono inoltre svolti esercizi per aumentare la mobilità utilizzando pesi da prono, “scivolamenti” sul muro e tavolette estensorie.
    Non esiste un periodo fisso di tempo (ad es., 3 settimane) per un rinvio dell’operazione chirurgica al fine di evitare un’artrofibrosi postoperatoria. Anziché un periodo predeterminato di attesa, sono le condizioni del ginocchio del paziente a determinare il momento giusto per l’intervento chirurgico. Quando l’intervento chirurgico viene rinviato in attesa di riacquistare la motilità, si sono notati una minor perdita di motilità e un più rapido recupero della forza del quadricipite.
    La ricostruzione precoce del LCA, prima del ripristino della motilità e dell’assestamento del ginocchio, aumenta il rischio di artrofibrosi postoperatoria.
    La mobilizzazione passiva e attiva va iniziata immediatamente dopo l’operazione chirurgica e può essere facilitata con l’utilizzazione di un apparecchio di mobilizzazione passiva continua (MPC). L’immobilizzazione postoperatoria aumenta il rischio che, in seguito, per recuperare la mobilità si renda necessaria una manipolazione. Il controllo del dolore e della tumefazione, la precoce riattivazione del quadricipite e la ripresa precoce del carico facilitano il recupero della motilità. Bisogna dare inizio a tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni del tendine rotuleo o del retinacolo, condizioni che determinano una riduzione della motilità.
    L’obiettivo immediato più importante è riacquistare e poi mantenere l’estensione del ginocchio immediatamente dopo l’intervento.

    Mobilizzazione passiva continua
    L’efficacia della MPC dopo la ricostruzione del LCA è controversa . Storicamente, veniva propugnata per incrementare la nutrizione della cartilagine e limitare la perdita di motilità in quando era frequente l’immobilizzazione postoperatoria.
    Con la crescente popolarità della riabilitazione accelerata, che enfatizza mobilizzazione e ripresa
    del carico precoci, i vantaggi della MPC sono svaniti.
    Pochi studi recenti hanno dimostrato benefici significativi a lungo termine della MPC, ma oggigiorno riteniamo che il costo aggiuntivo non sia giustificato da qualche beneficio a breve termine e dal 1993 non raccomandiamo più la MPC. Tuttavia, esiste l’indicazione all’utilizzo della MPC dopo la manipolazione e gli interventi chirurgici in artroscopia nei pazienti con problemi di artrofibrosi.

    Ripresa del carico
    I vantaggi teorici del carico includono la miglior nutrizione della cartilagine, la riduzione dell’osteopenia da disuso, la riduzione della fibrosi perirotulea e il più rapido ripristino
    della funzione del quadricipite. Tyler e colleghi (1998) hanno dimostrato che la ripresa precoce del carico riduce l’inibizione muscolare all’articolazione del ginocchio nel primo periodo postoperatorio, come dimostrano i dati di un’aumentata attività elettromiografica (EMG) nel muscolo vasto mediale obliquo (VMO) nelle prime 2 settimane postoperatorie.
    Hanno inoltre dimostrato un minor dolore anteriore al ginocchio nei pazienti che hanno ripreso subito il carico.
    Non è stata invece documentata alcuna differenza significativa fra chi caricava precocemente e il
    gruppo di controllo nella lassità del ginocchio, nell’articolarità o nei test di funzionalità.
    Una preoccupazione teorica nella ripresa del carico nelle prime 4-6 settimane postoperatorie riguarda la patologia del sito donatore nei pazienti in cui viene usato un autoinnesto osteotendineo rotuleo.
    La frequenza di fratture tibiali prossimali, fratture rotulee e rotture del tendine rotuleo per
    ora è sconosciuta, ma sicuramente è inferiore all’1%. Benché rare, queste complicanze possono essere difficili da trattare e il trattamento può produrre scarsi risultati.
    Attualmente raccomandiamo, per le prime 4- 6 settimane postoperatorie, di indossare durante la deambulazione una ginocchiera bloccata in completa estensione, con l’obiettivo di limitare la trasmissione di forze attraverso il meccanismo estensorio e per proteggere il meccanismo estensorio se il paziente dovesse scivolare o cadere.

    Allenamento muscolare
    L’inizio precoce dell’allenamento muscolare è cruciale per prevenire l’atrofia e l’ipostenia muscolare.

    L’elettrostimolazione
    può essere utile per iniziare l’attività muscolare nei pazienti che non riescono a contrastare volontariamente l’inibizione riflessa. Il biofeedback (come il biofeedback del VMO) può essere utilizzato per aumentare la forza della contrazione muscolare.
    Il carico si è dimostrato utile per la riattivazione muscolare.
    L’equilibrio muscolare, raggiungendo un corretto rapporto fra quadricipite e ischiocrurali, migliora la protezione dinamica del LCA.
    Barratta e colleghi(1988) hanno dimostrato un aumento del rischio di infortunio in caso di un’insufficiente attivazione come antagonisti degli ischiocrurali e hanno dimostrato che l’esercizio migliora il rapporto di coattivazione.
    È stato dimostrato che l’affaticamento riduce significativamente non solo la forza della contrazione muscolare, ma anche il tempo di risposta elettromeccanica e l’entità della forza muscolare generata.
    Poiché i deficit di questi elementi critici per la stabilizzazione dinamica del ginocchio riducono la capacità di proteggere il ginocchio durante le comuni attività, nel programma riabilitativo bisogna includere l’allenamento alla resistenza.

    Elettrostimolazione e biofeedback
    L’elettrostimolazione e il biofeedback possono essere utili come complementi alle tecniche di allenamento muscolare convenzionali. Sebbene non esistano prove convincenti che l’elettrostimolazione da sola sia più efficace della contrazione muscolare volontaria nell’indurre
    un rinforzo del muscolo dopo un intervento chirurgico, potrebbe tuttavia essere utile nell’immediato postoperatorio quando l’inibizione riflessa del quadricipite causata dal dolore e dalla tumefazione impedisce l’inizio dell’attività muscolare volontaria.
    Anderson e Lipscomb (1989) hanno notato un effetto positivo dell’elettrostimolazione nel limitare la perdita di forza nel quadricipite e gli scrosci femororotulei dopo la ricostruzione del LCA. L’utilizzazione più appropriata dell’elettrostimolazione sembra essere la sua associazione alla contrazione muscolare volontaria nell’immediato postoperatorio.
    Anche il biofeedback può essere utile per la rieducazione dei muscoli.
    Tramite un monitoraggio elettromiografico, viene inviato al paziente un segnale visivo o uditivo quando viene raggiunta la soglia di contrazione muscolare.
    I limiti della soglia possono essere cambiati a mano a mano che il paziente migliora.
    Per raggiungere “il traguardo”, il biofeedback incoraggia l’incremento della contrazione richiesta durante una rieducazione della forza muscolare. Può anche ridurre il tempo dell’attivazione muscolare, il che a sua volta aiuta la stabilizzazione del ginocchio.

    Propriocezione
    Il ruolo del LCA nella propriocezione del ginocchio è ancora oggetto di studio.
    È stato dimostrato che un’alterata propriocezione riduce la capacità dell’individuo di proteggere il ginocchio e probabilmente sottopone il LCA a traumatismi ripetuti e infine alla rottura.
    Si è visto che nelle ginocchia dei pazienti senza LCA le capacità propriocettive si riducono e alla fine questo ha un effetto dannoso sul riflesso di stabilizzazione dinamica degli ischiocrurali.
    È stato dimostrato che dopo una lesione del LCA vi sono differenze nella propriocezione tra pazienti sintomatici e asintomatici ed è stata documentata una correlazione fra propriocezione e miglioramento dopo la ricostruzione del LCA.
    Non è chiaro quale sia il meccanismo con il quale la riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA migliori la propriocezione. Tuttavia, dopo programmi di allenamento propriocettivo sono stati dimostrati miglioramenti sia in pazienti con un LCA ricostruito sia in pazienti senza LCA.
    Lephart e collaboratori (1992 e 1998) hanno raccomandato un programma specifico che agisca sui tre livelli del controllo neuromuscolare.
    Il controllo dei centri superiori si sviluppa attraverso attività coscienti e ripetitive di posizionamento che aumentano le informazioni sensoriali migliorando la corretta attività di stabilizzazione dell’articolazione.
    Il controllo inconscio si sviluppa interponendo tecniche distraenti durante lo svolgimento degli esercizi, come il dover lanciare o prendere al volo una palla durante lo svolgimento di un compito.
    Per migliorare il controllo del tronco encefalico, è utile eseguire esercizi di equilibrio e di mantenimento posturale, iniziando con attività visive a occhi aperti e passando poi a esercizi a occhi chiusi, per eliminare le afferenze visive.
    Il programma di riabilitazione include una progressione di attività da superfici fisse a instabili e dall’appoggio bipodalico all’appoggio monopodalico.
    Per aumentare il controllo propriocettivo a livello spinale, vengono utilizzati esercizi in cui sono richiesti cambiamenti bruschi delle posizioni articolari.
    Esercizi pliometrici e movimenti rapidi su superfici diverse migliorano il funzionamento dell’arco riflesso di stabilizzazione dinamica.

    Tutori per il LCA
    Non vi è accordo sull’efficacia e sulla necessità dell’utilizzazione di tutori dopo la ricostruzione del LCA.
    Attualmente, vengono usati due tipi di tutore: uno riabilitativo (di transizione) e uno funzionale.
    I tutori riabilitativi vengono usati nell’immediato postoperatorio per proteggere il sito donatore mentre si iniziano esercizi di articolarità, di carico e di attività muscolare.
    I tutori funzionali vengono utilizzati quando il paziente ritorna a svolgere attività vigorose o atletiche per garantire al ginocchio una maggiore stabilità e per proteggere il legamento ricostruito mentre matura.
    L’efficacia di una profilassi con tutori funzionali per prevenire una recidiva dopo la maturazione dell’innesto non è stata comprovata in letteratura e il loro uso per questa indicazione non è raccomandato.
    Beynnon e collaboratori (1997) hanno dimostrato un effetto protettivo del tutore in condizioni di carico, che diminuisce però progressivamente con l’aumentare del carico.
    Si è notato che l’uso del tutore facilita l’atrofia del quadricipite e inibisce il ripristino della forza del quadricipite dopo l’intervento chirurgico. Questi effetti sembrano scomparire quando viene sospeso l’uso del tutore.
    Non sono stati dimostrati vantaggi a lungo termine sulla lassità del ginocchio, sull’articolarità o sulla funzione.
    Attualmente raccomandiamo l’uso di un tutore riabilitativo con blocco a caduta per le prime 4-6 settimane postoperatorie.
    Il tutore è fissato in estensione durante la notte per prevenire una potenziale perdita dell’estensione e per i pazienti con autoinnesto osteotendineo rotuleo viene fissato in estensione durante il carico per proteggere il meccanismo estensorio.
    Il tutore viene rimosso oppure sbloccato molte volte durante la giornata per compiere esercizi in scarico ed esercizi per aumentare l’articolarità. Crediamo che il rischio di una frattura della rotula o una rottura del tendine rotuleo postoperatori, benché rari, giustifichi il costo e la scomodità dell’utilizzo di un tutore di transizione.

    Differenze di sesso
    Negli ultimi anni, il drastico aumento del numero di donne che svolgono attività sportive ha dimostrato che le donne sono a maggior rischio di lesione del LCA.
    Sono state ipotizzate numerose differenze fra donne e uomini che potrebbero essere le cause di questa maggiore suscettibilità.
    Specifiche modificazioni delle misure riabilitative potrebbero compensare queste differenze anatomiche, neuromuscolari e di flessibilità e dovrebbero essere incluse nei protocolli standard utilizzati.
    Le differenze anatomiche (bacino più largo, aumento del valgismo del ginocchio, maggiore rotazione esterna della tibia e muscolatura meno sviluppata) pongono il LCA delle
    donne in un intrinseco svantaggio meccanico, soprattutto durante i salti, quando le forze rotazionali al contatto del terreno superano la tensione del legamento.
    Fra le differenze nelle caratteristiche neuromuscolari tra uomini e donne, vi è la minore capacità delle donne di generare forze muscolari, anche quando si usano le correzioni per le differenze di dimensioni. Viene così limitata la capacità di resistere agli spostamenti di carico con la stabilizzazione dinamica del ginocchio.
    Altre differenze che aumentano il rischio di lesione del LCA nelle donne nella stabilizzazione dinamica del ginocchio includono un’attivazione muscolare e una capacità di generare forza più lente e il reclutamento del muscolo quadricipite più che dei muscoli ischiocrurali e dei gastrocnemi. Un minor rapportodi forza muscolare fra ischiocrurali e quadricipite può stressare ulteriormente il LCA.
    Le donne hanno una lassità maggiore rispetto agli uomini. Per questa differenza vi potrebbe essere una base ormonale, perché sono stati documentati cambiamenti nella lassità durante il ciclo mestruale.
    Per questo le donne hanno una maggior iperestensione del ginocchio, che lo pone in modo tale da svantaggiare gli ischiocrurali nel generare una forza protettiva.
    Le donne inoltre riescono a produrre una minore stabilità dinamica del ginocchio rispetto agli uomini in risposta alla contrazione muscolare. Questi fattori portano nelle donne a un maggior spostamento in avanti della tibia e aumentano il rischio di lesione del LCA.
    Hewett e colleghi (1996) hanno creato un programma di allenamento preventivo, studiato specificamente per le donne, allo scopo di cercare di ridurre il rischio di lesione al ginocchio.
    In 6 settimane di allenamento hanno dimostrato una riduzione delle forze al contatto con il terreno, un incremento della potenza muscolare e un miglioramento del rapporto fra quadricipite e ischiocrurali. Hanno inoltre osservato che il programma, se attuato prima di una stagione sportiva, riduce significativamente il numero di lesioni del ginocchio nelle atlete.
    Un ulteriore punto per ridurre le lesioni del LCA nelle atlete è quello di insegnare loro ad atterrare da un salto con le ginocchia lievemente flesse. Questo serve per evitare il meccanismo dell’iperestensione e riduce il rischio di lesione del LCA.
    Non ci si esercita quando si è diventati bravi. Ci si esercita per diventare bravi!

  3. #3
    Data Registrazione
    Feb 2008
    Località
    Rimini
    Messaggi
    157

    Predefinito

    Lesioni del legamento crociato anteriore parte3

    Rieducazione funzionale

    La riabilitazione dopo la ricostruzione del LCA è focalizzata sull’intero atleta perché mantenga un buon condizionamento cardiovascolare, la propriocezione e la coordinazione muscolare, con esercizi appropriati e attività gradualmente inserite nel programma riabilitativo.
    La rieducazione funzionale è anche utile per mantenere l’interesse del paziente durante le sedute di fisioterapia, in quanto distoglie l’attenzione dal ginocchio, e di solito viene vista come più divertente rispetto agli esercizi standard.
    L’uso di attrezzi come tavole oscillanti, minitrampoli, gradini, palloni e piscina rompe la routine della terapia e mantiene il paziente motivato.
    Esercizi gesto-specifici aiutano il recupero dell’abilità che servirà al paziente per riapprendere il gesto per quando ritornerà all’attività sportiva.
    Gli esercizi utilizzati nella rieducazione funzionale devono essere appropriati e sicuri in ogni fase della riabilitazione.
    Nel primo periodo del recupero, la protezione dell’innesto che sta guarendo vieta le attività dell’arto inferiore, ma esercizi al cicloergometro per gli arti superiori possono promuovere un buon allenamento aerobico, mentre si può dare inizio a esercizi per la propriocezione.
    Progredendo verso un cammino senza tutori, si possono inserire esercizi propriocettivi e pliometrici e per riallenare la muscolatura al carico in eccentrica si può cominciare a far fare le scale.
    Quando è permessa la corsa senza rischi, si può aumentare la difficoltà degli esercizi propriocettivi e pliometrici.
    Si può far correre il paziente su traiettorie di corsa a otto, con una progressione lenta, iniziando con larghi cerchi camminando o correndo lentamente, passando poi a cerchi più piccoli a una velocità maggiore se la forza muscolare e la guarigione dell’innesto lo permettono.
    Verso la fine del trattamento riabilitativo vengono aggiunti esercizi di agilità.
    Gli esercizi gesto-specifici, come il palleggio e il tiro per la pallacanestro e il lancio e la presa nel baseball, si aggiungono pian piano e in sicurezza e diventano gli obiettivi dell’ultima fase della riabilitazione.

    Valutazione funzionale dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
    Dopo la ricostruzione del LCA e la riabilitazione, la valutazione clinica che comprende il test muscolare e la misura della lassità non è ben correlata alle capacità funzionali del singolo paziente. Le modalità della valutazione sono state sviluppate per verificare i risultati chirurgici e terapeutici e la capacità del paziente di ritornare alle sue normali attività.
    I test più utilizzati sono la lunghezza di un singolo salto, la lunghezza di tre salti e il test dei 6 minuti di salti. Altri test proposti riguardano l’altezza nel salto in alto, la distanza del salto incrociato e il test dei salti su una traiettoria a otto. La letteratura che riguarda l’affidabilità e la riproducibilità di questi test funzionali è modesta.
    Nessun test da solo si è dimostrato adeguato per la valutazione delle funzioni dinamiche del ginocchio; molti chirurghi per questa valutazione raccomandano l’uso di una serie di test funzionali.
    Noyes e collaboratori hanno sviluppato una batteria di test funzionali che consiste nel test della distanza con un unico salto, della distanza con tre salti, della distanza di un salto incrociato e del salto per 6 minuti. Le ricerche in cieco hanno dimostrato una buona affidabilità e riproducibilità quando i test sono combinati.

    Test funzionale dopo la rottura del legamento crociato anteriore
    Razionale. Le rotture del LCA provocano vari gradi di limitazione funzionale dell’arto inferiore.
    Per quantificare queste limitazioni, è richiesto un test obiettivo in condizioni simulate.
    Sono stati ideati quattro test funzionali di salto con una gamba sola.
    La loro efficacia e la loro sensibilità nel rilevare limitazioni è stata dimostrata in due studi.
    Questi test per verificare la presenza di limitazioni funzionali dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di valutazione (test isocinetico, questionari).Tabella 4–2
    Salto singolo con una sola gamba per la distanza
    Il paziente sta in piedi su un solo arto, salta più lontano possibile e atterra sullo stesso arto. Si misura la distanza totale. Ogni arto viene testato due volte; la media per ogni arto viene poi calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.
    Calcolo
    Simmetria degli arti = punteggio medio dell’arto coinvolto diviso per il punteggio medio dell’arto non coinvolto;
    il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.
    Risultati della ricerca
    Si è visto che la simmetria normale è dell’85%.
    La metà circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test.
    I risultati delle ginocchia normali e con LCA danneggiato mostrano pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità. Il test indicato è utile per confermare limitazioni degli arti inferiori.
    Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso di questo test come strumento di screening.
    Salto con una sola gamba a tempo
    Il paziente compie salti con un solo arto per 6 metri, il più velocemente possibile.
    Viene registrato il tempo totale impiegato per coprire la distanza. Ogni arto viene testato due volte;
    i tempi sono calcolati al centesimo di secondo con un cronometro.
    La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria dei due arti.
    Simmetria degli arti = tempo medio dell’arto coinvolto diviso per il tempo medio dell’arto non coinvolto; il risultato viene moltiplicato per 100. Coinvolto/non coinvolto x 100.
    Si è visto che la simmetria normale è dell’85%. Il 42-49% circa delle ginocchia con LCA danneggiato ha ottenuto punteggi anomali al test. Pochi falsi positivi e un alto tasso di specificità consentono di usare il test per confermare limitazioni degli arti inferiori.
    Il basso tasso di sensibilità esclude l’efficacia del test nello screening delle limitazioni.
    Salto triplo con una sola gamba per la distanza
    Il paziente sta in piedi su un solo arto, compie tre salti consecutivi più lunghi possibile e atterra sullo stesso arto.
    Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte.
    La media per ogni arto viene calcolata e usata per determinare la simmetria degli arti inferiori.
    Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.
    I dati disponibili riguardano solo 26 ginocchia con LCA danneggiato.
    Metà dei pazienti ha ottenuto punteggi anomali di simmetria.
    Il basso tasso di sensibilità esclude l’uso del test come strumento di screening.
    Salto con una sola gamba con scambio per la distanza
    Al centro del pavimento viene segnata una distanza di 6 metri con una striscia di 15 cm.
    Il paziente salta tre volte consecutive con un arto solo, incrociando la linea centrale a ogni salto. Viene misurata la distanza totale del salto; ogni arto viene testato due volte.
    La media per ogni arto viene usata per determinare la simmetria dei due arti.
    Simmetria degli arti = coinvolto/non coinvolto x 100.
    I dati sono disponibili solo per 26 ginocchia con LCA danneggiato.
    Il 58% dei pazienti ha un tasso di simmetria anomalo.
    Il test ha mostrato una più alta percentuale di tasso di simmetria anomala rispetto agli altri tre test; tuttavia, il basso tasso di sensibilità non permette di usarlo come test di screening.

    Il test presentato e le analisi statistiche condotte in queste due ricerche tentano di correggere le carenze riscontrate negli studi precedenti.
    I dati raccolti su 93 ginocchia normali hanno dimostrato che il sesso, il livello di attività sportiva o la dominanza non hanno alcun effetto sulla simmetria degli arti.
    Ciò ha consentito di stabilire un punteggio totale di simmetria valido per l’intera popolazione, che era 85%, e analisi semplificate dei punteggi dei test per ginocchia con LCA danneggiato.
    La percentuale di ginocchia con LCA danneggiato con un punteggio anomalo di simmetria aumenta quando vengono analizzati i risultati di due test rispetto a uno solo.
    Si può usare qualunque combinazione di due test.
    Un’analisi delle sei possibili combinazioni ha permesso di rilevare che nessuna di esse ha un tasso di sensibilità superiore. Per confermare un livello di simmetria dell’arto inferiore anormale questi test dovrebbero essere usati in associazione ad altri strumenti di misurazione clinica (test isocinetico, questionari). “I pazienti con un punteggio di simmetria normale devono essere ancora considerati a rischio di cedimento nelle attività sportive”.

    Criteri per il ritorno all’attività sportiva dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
    Quando si valuta un paziente dopo la ricostruzione del LCA vi è una scarsa correlazione fra i test funzionali, la valutazione clinica e i metodi di valutazione soggettiva, forse perché ognuno di questi metodi valuta aspetti diversi del processo di guarigione. Per questo motivo, suggeriamo di
    usare criteri multipli, tratti da ogni area della valutazione, al fine di stabilire quando un paziente può ritornare all’attività piena.
    • Completa articolarità
    • Differenze tra i due lati al KT 1000 <3 mm
    • Forza del quadricipite ≥85% rispetto al controlaterale
    • Forza degli ischiocrurali pari al 100% del lato controlaterale
    • Rapporto di forza fra ischiocrurali e quadricipite ≥70%
    • Batteria di test funzionali ≥85% rispetto al lato controlaterale
    • Salto monopodalico
    • Tempo impiegato per percorrere una distanza di 6 m
    • Salto in alto
    • Nessun versamento
    • Nessun dolore o altri sintomi

    Complicanze e rimedi dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore
    Perdita di mobilità
    La perdita di mobilità viene spesso citata come la complicanza più frequente dopo ricostruzione del LCA:
    come si vedrà nel prossimo paragrafo, può dipendere da molti motivi. In letteratura, la definizione della perdita di motilità varia. Harner e colleghi (1992) richiedono una perdita di 10° nell’estensione del ginocchio o una flessione del ginocchio inferiore a 125° per parlare di perdita di articolarità,
    mentre Shelbourne e collaboratori (1996b) definiscono perdita di mobilità qualsiasi deficit sintomatico nell’estensione o nella flessione rispetto al ginocchio controlaterale.
    Il termine “artrofibrosi” è stato usato in presenza di una limitazione sintomatica del movimento restia al trattamento riabilitativo.

    La patella infera o “sindrome da retrazione infrarotulea”, in base alla prima definizione di Paulos e collaboratori (1987), è il risultato di una risposta ipertrofica da parte del tessuto molle anteriore del ginocchio.
    Il tessuto fibrosclerotico in eccesso intrappola e incatena la rotula, limitandola mobilità del ginocchio.
    Il termine “patella infera” si riferisce alla posizione bassa assunta dalla rotula affetta in una radiografia laterale rispetto al lato sano (Fig. 4-23). Un ROM doloroso e limitato, l’infiammazione e l’indurimento del tessuto molle perirotuleo, un deficit estensorio e il “segno della mensola”, che è un gradino fra il tendine rotuleo tumefatto e il tubercolo tibiale, sono tutti segni che dovrebbero
    far sospettare la presenza di una patella infera.
    L’attività precoce del quadricipite e la flessione del ginocchio sono i metodi più efficaci per la prevenzione o il trattamento.
    Il quadricipite tiene in tensione il tendine rotuleo, limitandone le retrazioni. La flessione del ginocchio allunga il tendine e i tessuti molli circostanti, aiutando a prevenire ogni retrazione.

    La prevenzione dell’artrofibrosi è il trattamento più efficace.
    • Bisogna raggiungere e mantenere nell’immediato postoperatorio la completa estensione del ginocchio.
    • La differenza di altezza dei due talloni in posizione prona dovrebbe essere <5 cm 7-10 giorni dopo l’intervento.
    • Bisogna raggiungere una flessione del ginocchio di 90° 7-10 giorni dopo l’intervento.
    • La motilità della rotula dovrebbe migliorare progressivamente dopo l’intervento grazie a tecniche di mobilizzazioni appropriate.
    Se qualcuno di questi obiettivi non viene raggiunto, bisogna intervenire rapidamente con contromisure aggressive al fine di prevenire una perdita di motilità permanente.
    Per migliorare l’estensione si può ricorrere a pesi da posizione prona, a un tavolo di estensione, a una pressione manuale verso l’estensione contro la resistenza di un elastico e al cammino all’indietro.
    Per migliorare la flessione si può ricorrere a “scivolamenti” sul muro e del tallone, a pesi in posizione supina, prona e seduta e a pressione manuale.
    La MPC e l’utilizzo di tutori in estensione per controllare il dolore e l’infiammazione e per
    incrementare l’attività del quadricipite e degli ischiocrura- li e l’uso ponderato di crioterapia, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), elettrostimolazione, ionoforesi e sonoforesi
    sono tutti interventi utili.
    Se l’infiammazione persiste dopo l’intervento, di solito utilizziamo boli di metilprednisolone.

    Un intervento chirurgico è indicato quando la perdita di motilità diventa stabile e il programma di terapia non invasiva ha raggiunto un plateau.
    Quando è necessario intervenire chirurgicamente, bisogna rallentare i programmi di riabilitazione aggressiva per il ripristino dell’articolarità per consentire la riduzione dell’infiammazione del ginocchio; se tollerato, bisogna anche dare inizio al rinforzo.
    Secondo alcuni chirurghi, che credono che i risultati migliori si abbiano aspettando che l’infiammazione al ginocchio cessi, un intervento chirurgico per l’artrofibrosi è controindicato in un ginocchio altamente infiammato.
    Il primo passo dell’approccio chirurgico dell’artrofibrosi è la valutazione del ginocchio nel soggetto anestetizzato per verificare il grado di motilità persa a paziente completamente rilasciato. L’artroscopia unita alla manipolazione sotto anestesia permette una chiara valutazione dell’articolazione del ginocchio per confermare la presenza di lesioni “a ciclope”, aree di proliferazione della cicatrice o altre lesioni che limitano il movimento.
    Vengono eliminati tutti i tessuti cicatriziali anomali e il tessuto adiposo ipertrofico.
    Nel caso di perdite di motilità importanti si può fare un release rotuleo mediale o laterale; potrebbe rendersi necessario anche un release aperto della capsula posteriore.
    A seconda della gravità dell’artrofibrosi, durante l’intervento in artroscopia potrebbero essere necessarie manipolazioni ripetute per valutare il processo di sbrigliamento.
    La riabilitazione deve iniziare subito dopo l’intervento chirurgico per l’artrofibrosi ed essere focalizzata a mantenere e migliorare l’articolarità. Una particolare attenzione dovrebbe essere posta al mantenimento dell’estensione, prima di impegnarsi a raggiungere la flessione.
    Potrebbe essere utile l’uso di un tutore in estensione, soprattutto nei pazienti con un’artrofibrosi importante.

    Dolore anteriore del ginocchio
    Il dolore anteriore del ginocchio è un altro problema frequente dopo la ricostruzione del LCA. I sintomi possono essere localizzati in qualsiasi parte del meccanismo estensorio.
    Si è pensato che il dolore anteriore del ginocchio dopo la ricostruzione del LCA potesse essere collegato alla scelta del materiale dell’innesto.
    Sebbene la letteratura sia ancora incerta sulla materia, la maggior parte degli studi ha documentato un dolore anteriore del ginocchio dopo autoinnesti dagli ischiocrurali significativamente inferiore a quello che segue gli autoinnesti dal tendine rotuleo.
    Interessante è il fatto che non sono state documentate differenze fra gli autoinnesti da tendine rotuleo e gli alloinnesti: ciò suggerisce che la relazione fra le complicanze nel sito donatore e il dolore anteriore del ginocchio non è così chiara come presunto.
    Una riabilitazione precoce per il recupero dell’articolarità e per il controllo del quadricipite è importante nella prevenzione dei sintomi femororotulei. Devono essere applicate tecniche di mobilizzazione della rotula per prevenire retrazioni delle strutture retinacolari che avvolgono la rotula, che possono irritare l’articolazione femororotulea.
    Per un paziente che comincia a manifestare segni di doloreanteriore del ginocchio, il programma riabilitativo deve essere modificato per eliminare gli esercizi che possono stressare l’articolazione femororotulea. I gesti che incrementano le forze di reazione articolare all’articolazione femororotulea (FRFR) devono essere evitati: tra questi, gli accovacciamenti profondi, l’utilizzazione dello Stairmaster, la corsa e un carico eccessivo alla leg press. Anche gli esercizi al limite dell’estensione del ginocchio spesso scatenano un dolore anteriore del ginocchio.

    Dopo ricostruzione con intervento meniscale concomitante
    • Mobilizzazione immediata.
    • Carico immediato.
    • Restrizioni/limitazioni.
    • Nessuna contrazione isolata degli ischiocrurali per 8-10 settimane.
    • Nessun esercizio di accovacciamento oltre i 60° di flessione del ginocchio per 8 settimane.
    • Nessun esercizio di accovacciamento associato a rotazioni o torsioni per 10-12 settimane.
    • Nessun affondo oltre i 75° di flessione del ginocchio per 8 settimane.
    • Ritorno all’attività sportiva in 5-7 mesi.

    Dopo ricostruzione con prelievo dell’innesto dal tendine rotuleo controlaterale
    Arto inferiore donatore
    • Crioterapia, articolarità ed esercizi di rinforzo graduale.
    • Insistere sul rinforzo del quadricipite.
    • Completa articolarità di solito in 3 settimane.
    Protocollo riabilitativo
    Non ci si esercita quando si è diventati bravi. Ci si esercita per diventare bravi!

Discussioni Simili

  1. Rottura crociato anteriore
    Di ollips nel forum Kinesiologia Sportiva
    Risposte: 0
    Ultimo Messaggio: 23-02-2017, 01:31 PM
  2. fastidi alla tibia dopo ricostruzione Legameto crociato anteriore
    Di Ste868686 nel forum Kinesiologia Sportiva
    Risposte: 1
    Ultimo Messaggio: 21-07-2011, 03:05 PM
  3. Lesione crociato posteriore
    Di Start nel forum Kinesiologia Sportiva
    Risposte: 5
    Ultimo Messaggio: 29-09-2008, 01:23 AM
  4. Lesione crociato anteriore
    Di vinvoci nel forum Kinesiologia Sportiva
    Risposte: 2
    Ultimo Messaggio: 17-12-2007, 04:28 PM

Permessi di Scrittura

  • Tu non puoi inviare nuove discussioni
  • Tu non puoi inviare risposte
  • Tu non puoi inviare allegati
  • Tu non puoi modificare i tuoi messaggi
  •  
  • Il codice BB è Attivato
  • Le faccine sono Attivato
  • Il codice [IMG] è Disattivato
  • Il codice [VIDEO] è Disattivato
  • Il codice HTML è Disattivato
Due parole . . .
Siamo nati nel 1999 sul Freeweb. Abbiamo avuto alti e bassi, ma come recita il motto No Pain, No Gain, ci siamo sempre rialzati. Abbiamo collaborato con quella che al tempo era superEva del gruppo Dada Spa con le nostre Guide al Bodybuilding e al Fitness, abbiamo avuto collaborazioni internazionali, ad esempio con la reginetta dell’Olympia Monica Brant, siamo stati uno dei primi forum italiani dedicati al bodybuilding , abbiamo inaugurato la fiera èFitness con gli amici Luigi Colbax e Vania Villa e molto altro . . . parafrasando un celebre motto . . . di ghisa sotto i ponti ne è passata! ma siamo ancora qui e ci resteremo per molto tempo ancora. Grazie per aver scelto BBHomePage.com
Unisciti a noi !
BBHomePage
Visita BBHomePage.com

Home